一、参保范围

    除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民基本医疗保险参保范围，不受户籍限制。城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，不得重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

    二、参保缴费时间及标准

    城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费。2023年度参保缴费期限为：2022年9月1日—2022年12月31日（后延长至2023年3月31日）。

    2023年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人350元。

    三、缴费方式

    （一）线上缴费（既可以为自已缴费还可以帮人代缴）：湖北税务手机APP“楚税通”、湖北政务手机APP“鄂汇办”、手机银行APP（农业银行、邮储银行）。

    （二）线下缴费：农业银行网点自助缴费，农商银行和工商银行各网点柜台缴费。

    四、待遇享受时间

    （一）缴费征收期内缴费的，从次年1月1日起至12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

    （二）超过缴费时间缴费的，自缴费之日起180日后享受城乡居民基本医疗保险待遇（不跨年）。

    （三）当年出生的新生儿父母任意一方在当年参加市内基本医保并按规定缴费的，新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年基本医保待遇。新生儿父母在当年都未参加市内基本医保且未按规定缴费的，但新生儿户口在荆州市的，新生儿出生后90日内在户口所在地办理参保登记手续的，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年基本医保待遇；新生儿出生后90天内未在户口所在地办理参保登记手续的，在缴纳出生当年参保费用后，自出生之日起享受出生当年医保待遇，次年以本人身份参保缴费。

    五、新参保人员登记

    在所属乡镇医保服务站（乡镇卫生院内）登记医保信息，通过上述缴费渠道缴纳医疗保险费。社会保障卡需提供身份证（或户口簿）原件及复印件和近期一寸或二寸彩色登记照二张到市民之家人社局社保卡业务窗口办理。

    六、普通门诊待遇

    （一）一般门诊补偿：在参保地基层定点医疗机构门诊就诊，报销比例为55%，每天报销限额为实行药品零差率销售的乡镇卫生院15元、村卫生室（含社区卫生服务机构、校医务室或所）10元（不含一般诊疗费）；一般诊疗费实行药品零差率销售乡镇卫生院和村卫生室每天报销限额分别为9元、7元；个人年度累计报销封顶线350元（含一般诊疗费）。

    （二）纳入高血压、糖尿病（以下简称“两病”）保障对象的门诊降血压或降血糖的药物，按照国家基本医疗保险药品目录所列品种执行。“两病”患者在二级及以下定点协议基层医疗机构发生的门诊基本医疗用药费用，按城乡居民普通门诊统筹政策规定的55%比例报销，实行限额管理。高血压患者在城乡居民普通门诊统筹限额的基础上提高50元，糖尿病患者提高100元，同时患“两病”的参保人员提高150元。

    七、门诊重症慢性病申报流程（一）申报地点

    以户口所在地，到所在乡镇医保服务站（乡镇卫生院内）办理。

    （二）申报材料

    患者本人社保卡复印件、身份证或户口本复印件、二级及以上医院病情诊断证明、病历资料（包括住院病历首页或门诊病历、术后记录、病理报告单、出院小结、门诊或住院期间的检查化验报告单等）。

    门诊重症慢性病自审核通过之日享受待遇。

    八、门诊重症慢性病申报病种及待遇

    （一）特殊门诊慢特病（13种）病种及待遇标准（附件1）

    （二）普通门诊慢性病（36种）病种及待遇标准（附件2）

    备注：1.特殊慢性病及特殊用药的参保患者可携带相关资料到指定的鉴定医疗机构医保科直接申报（人民医院、中医院、朱河二医、新沟三医）；2.精神病患者带相关资料到红城精神病医院申报办理。

    九、国家谈判药品和部分罕见病、乙类限制性药品门诊用药申报流程、范围、待遇

    （一）申报流程

    （二）范围

    1、国家谈判药品（含仿制药）：主要是指被列入国家谈判药品范围且在谈判有效协议期内的药品（含仿制药）。

    2、部分罕见病乙类限制性药品：托珠单抗、重组人生长激素、戈利木单抗、艾曲泊帕乙醇胺、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、左卡尼汀、帕立骨化醇、聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液、注射用培美曲塞二钠、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）。

    （三）待遇

    1.国家谈判药品。居民医保统筹基金报销60%。

    2.部分罕见病、乙类限制性药品。居民医保统筹基金报销55%。

    十、转外就医（一）线下办理

    转诊办理机构：乡镇医保服务站（乡镇卫生院内）、市民之家转诊服务窗口及网上平台办理。

    转诊所需资料：社会保障卡、身份证原件或复印件、诊断证明或检查结果报告单（复印件）。

    （二）线上办理

    国家医保服务平台（目前仅限省外就医）、鄂汇办、荆州市一站式服务平台，按操作指南办理。

    （三）异地就医待遇

    转诊异地住院治疗的基本医疗费用，个人先自付10%后再按我市三级医院比例报销。未按规定办理转诊手续的住院治疗基本费用，个人先自付20%后再按本市三级医院比例报销。

    当年发生的基本医疗费用报销截止时间原则上不得超过次年的3月。

    十一、疾病和意外伤害住院待遇

    住院起付线以内的医疗费用，由参保人员个人承担。意外伤害住院报销需经核查、符合规定方可报销。

    （一）住院起付线

    荆州市内：一级医院300元，二级医院为800元，三级医院1200元。荆州市外医院1800元。市内高等级医院直接转往低等级医院的取消住院起付线，市内紧密型医共体内低等级医院直接转往高等级医院的支付起付线差额。

    精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线。恶性肿瘤参保患者因放化疗、靶向治疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。

    （二）住院报销标准

    1.甲类基本医疗费用：一级医院90%；二级医院80%；三级医院65%。

    2.乙类基本医疗费用（含医用材料）：参保

    人员个人先行自付10%后再按甲类基本医疗费用报销比例报销。荆州市外医疗机构就医单次住院医用材料报销限额4万元。

    3.基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为12万元。

    十二、生育住院待遇

    （一）正常分娩住院定额补助标准为800元。

    （二）分娩住院时如有合并症或并发症，剔除正常住院分娩费用（荆州市外医院和市内三级医院7000元；二级医院5000元；一级医院2000元）后余额按照各级医院住院报销比例进

    行报销（不设置住院起付线），享受生育定额补助800元。

    十三、大病保险待遇

    （一）大病保险由城乡居民医保基金为参保人员购买，参保人员个人不需缴费。

    （二）赔付标准：个人年度累计负担在政策范围内费用经城乡居民基本医保报销后，政策范围内个人自费部分费用1.2万元以上部分纳入大病保险赔付范畴。1.2万元—3万元赔付60%，3万元以上—10万元赔付65%，10万元以上赔付75%，年度赔付封顶35万元。